作者：張英，崔丹，中國醫科大學口腔醫學院·附屬口腔醫院口腔急診·黏膜病科

在齲病及牙外傷(shang) 的治療中，當牙髓暴露時，無論乳牙還是恒牙（特別是年輕恒牙），出於(yu) 對生物力學及美學的考慮，保髓治療常優(you) 於(yu) 根管治療。由於(yu) 適應證的限製和傳(chuan) 統操作的高要求，直接蓋髓術的成功率尚不盡人意。自20世紀60年代紅寶石激光器問世後，Stern等於(yu) 1965年首次報道了CO2激光對牙體(ti) 硬組織產(chan) 生的影響，此後世界各國科學家都相繼開展了激光在口腔中的作用研究。

隨著口腔常用激光器的發展，科學家們(men) 發現其具有獨特的優(you) 勢，對提升直接蓋髓術等治療的成功率發揮著重要的作用。本文就激光應用於(yu) 直接蓋髓術的理論基礎、優(you) 勢、臨(lin) 床治療程序以及應用前景做一概述。

1.激光應用於(yu) 直接蓋髓術的理論基礎

1.1激光與(yu) 生物組織的相互作用

當激光作用於(yu) 組織時，主要發生吸收、透射和反射3種效應。在病變組織的治療中，激光主要發生吸收效應，其影響因素有激光的波長、組織的特性等，激光的波長是決(jue) 定其在特殊治療中成功的關(guan) 鍵。各種類型的激光對組織的穿透能力不同，穿透力弱者在組織淺層發揮作用，反之亦然。

1.2激光的生物效應

1.2.1熱作用及其效應

激光熱作用引起的細胞反應主要是蛋白質及酶的變性或失活，可用於(yu) 消毒殺菌。低能量激光照射生物組織時，可使照射部位的生物組織直接產(chan) 熱，可促進產(chan) 熱區組織的代謝，改善其血供和營養(yang) 。

1.2.2光化作用及其效應

生物分子吸收激光光子能量後將光能轉換為(wei) 化學能，這種作用稱為(wei) 光化作用。光動力療法是指在光敏劑參與(yu) 下，機體(ti) 的細胞或生物分子經激光作用發生功能及形態的變化，進而導致其損傷(shang) 或壞死。

1.2.3壓強作用及其效應

當激光照射物體(ti) 時，光子會(hui) 把動量傳(chuan) 遞給吸收體(ti) ，其中對受照射處施以的壓力稱為(wei) 光壓。激光照射產(chan) 生的壓強效應有2種：一種是激光本身的輻射壓力所形成的壓強，常稱為(wei) 一次壓強；另一種是激光照射生物組織後形成的氣流反衝(chong) 壓和組織汽化時產(chan) 生的內(nei) 部汽化壓、熱致膨脹壓及電致伸縮壓等，這種壓強常稱為(wei) 二次壓強。生物組織吸收激光能量後將光能轉換成機械能的現象稱為(wei) 光致壓強效應。弱激光的光子能量小，功率密度也很小，因此可忽略其壓強效應。

1.2.4電磁場作用及其效應

激光是一種電磁波，激光與(yu) 生物組織作用實質上是電磁場與(yu) 生物組織的作用。生物組織吸收激光能量時，若場強超過105V/cm²可導致生物物質電離；若場強超過106V/cm²可破壞原子之間的結合力而引起組織損傷(shang) 。

1.2.5生物刺激作用

當低能量激光照射生物組織時，不會(hui) 直接引起生物組織發生不可逆性損傷(shang) ，其生物刺激效應直接產(chan) 生於(yu) 輻射而不是熱效應。激光能量密度的大小決(jue) 定生物組織的興(xing) 奮或抑製，能量密度小時表現為(wei) 興(xing) 奮作用，反之為(wei) 抑製作用。小劑量激光在生物組織中的作用是可累積的，其最終效應依賴於(yu) 激光的總能量，但激光的照射次數是有閾值的，其產(chan) 生的效應不會(hui) 隨照射次數的增加而無限增大。有報道指出，低能量激光可激活機體(ti) 單核巨噬細胞係統，照射過程中以增強體(ti) 液免疫為(wei) 主，停止照射後以增強細胞免疫為(wei) 主；這可降低機體(ti) 血液的高凝狀態，提高多種酶活性，包括糖代謝及線粒體(ti) 呼吸鏈中的重要酶，其可促進糖的利用及ATP的生成，進而糾正代謝性酸中毒和電解質紊亂(luan) 。

2.激光應用於(yu) 直接蓋髓術的優(you) 勢

目前，臨(lin) 床上治療牙髓暴露的方法有直接蓋髓術、活髓切斷術和根管治療術。一些臨(lin) 床醫生認為(wei) 直接蓋髓術是治療的首選，若治療失敗，可再去選擇其他治療方法。直接蓋髓術是一種將生物相容性良好的材料放置於(yu) 因治療深齲過程中意外穿髓或牙外傷(shang) 等原因而暴露的牙髓上，通過阻斷細菌滲漏和促進牙本質橋形成而保存活髓的治療方法。在直接蓋髓術的治療中有諸多因素影響第三期牙本質的分泌，如牙髓的損傷(shang) 程度、牙髓暴露環境中是否存在碎屑、蓋髓材料的性質、治療前期牙髓是否存在炎症和汙染等，進而影響治療的成功率。

回顧以往的研究表明，直接蓋髓術在外傷(shang) 造成牙髓暴露的治療中成功率很高，而在有細菌汙染的齲病造成牙髓暴露的治療中成功率很低。近年來研究發現，將激光應用於(yu) 牙髓暴露的治療中可提高成功率，其作為(wei) 直接蓋髓術或活髓切斷術的輔助治療具有以下優(you) 勢。

（1）殺菌功能：在整個(ge) 窩洞製備過程中，激光可起到殺菌作用，對暴露的牙髓及其周圍環境均有殺菌作用。

（2）止血功能：傳(chuan) 統的牙髓止血和去汙方法是次氯酸鈉大量衝(chong) 洗，若出血量少，衝(chong) 洗後直接局部覆蓋Ca（OH）2；若出血量大，局部應用硫酸鐵止血後，在出血部位使用醛製劑處理的小棉球壓迫治療。然而，傳(chuan) 統的治療方法耗時且效果不佳。

（3）協助封閉牙本質小管功能：激光可去除牙本質的玷汙層，使蓋髓材料緊密封閉牙本質小管，保證了結合界麵的嚴(yan) 密性，防止細菌的進入；激光可能造成牙本質表麵的熔融，形成的熔融顆粒可封閉牙本質小管，降低牙髓的敏感性，從(cong) 而減輕蓋髓材料對牙髓的刺激，也可阻止細菌進入牙本質小管。

（4）處理牙髓組織斷麵時對牙髓的損傷(shang) 小。在傳(chuan) 統的活髓切斷術中，挖器、小球鑽很可能會(hui) 導致牙髓組織的牽張和扭攪，進而導致繼發炎症。

（5）處理暴露牙髓時不受穿髓孔大小的限製。傳(chuan) 統治療需擴大穿髓孔以滿足器械操作的要求。研究表明，當穿髓孔的直徑為(wei) 0.1~1.5mm時，激光處理效果會(hui) 更好。

（6）在牙髓表麵汙染較重的外傷(shang) 牙治療中，激光可控製碳化深度，同時具有止血功能，其有助於(yu) 斷冠粘接前的處理。

（7）低能量激光具有生物刺激作用，可應用於(yu) 直接蓋髓術，其可減輕牙髓的炎症反應、促進細胞增殖以及控製活髓的局部鈣化。

3.口腔治療中常用激光器的特性

口腔治療中常用的激光器包括CO2激光、Nd∶YAG激光、Er，Cr∶YSGG激光、Er∶YAG激光、二極管激光等，激光在直接蓋髓術中應用的研究，主要為(wei) 體(ti) 外實驗或動物實驗，其研究所得的數據和激光參數不建議直接用於(yu) 臨(lin) 床研究，可觀察其結果的趨勢，具有一定的參考價(jia) 值，臨(lin) 床研究中激光參數應保守，以期獲得較好的療效。

3.1CO2激光

1985年Melcer等應用CO2激光照射比格犬和猴子的牙齒窩洞時發現，其牙髓組織無細胞改變，但窩洞內(nei) 有新的礦化牙本質形成。2年後，他們(men) 應用CO2激光治療比格犬和猴子暴露的牙髓組織，發現激光可起到止血的作用。Anic等認為(wei) ，CO2激光照射牙髓組織時，應在麻醉和空氣冷卻的情況下進行，CO2激光功率一般應小於(yu) 1W，且照射持續時間應小於(yu) 1s。Moritz等進行臨(lin) 床試驗，比較使用CO2激光照射後氫氧化鈣蓋髓和氫氧化鈣直接蓋髓的成功率，結果發現前者成功率高於(yu) 後者，證明了激光應用於(yu) 直接蓋髓術的必要性。

3.2Nd∶YAG激光

Santucci通過比較Nd∶YAG激光（1.75W、20pps、20s）輔助樹脂改性玻璃離子水門汀（Vitrebond）行直接蓋髓術與(yu) 傳(chuan) 統使用氫氧化鈣行直接蓋髓術的成功率，來檢測激光應用於(yu) 直接蓋髓術的效果，研究表明激光輔助Vitrebond行直接蓋髓組術後6個(ge) 月的牙髓反應以及術後9~54個(ge) 月的牙齒存活率均顯著優(you) 於(yu) 傳(chuan) 統氫氧化鈣組。推測激光輔助直接蓋髓術的成功不僅(jin) 基於(yu) 上述優(you) 勢，還包括其能夠以更快的速度均勻形成修複性牙本質。臨(lin) 床醫生對激光照射時間的把控是十分重要的。

Serebro等認為(wei) ，縮短激光照射時長對於(yu) 減輕牙髓組織熱積累損傷(shang) 的效果要優(you) 於(yu) 降低激光輸出功率。李若蘭(lan) 等將Nd∶YAG激光應用於(yu) 犬牙活髓切斷術中，當條件為(wei) 40Hz、60mJ（2.4W）照射5s時，術後牙髓組織炎性反應小，牙本質橋形成良好；而當條件為(wei) 40Hz、40mJ（1.6W）照射10s時，卻產(chan) 生了不可逆的損傷(shang) ；說明激光對牙髓組織的損傷(shang) 程度更多取決(jue) 於(yu) 照射時長，並非輸出功率。

3.3Er∶YAG激光

Jayawardena等使用Er∶YAG激光（150mJ/脈衝(chong) 、10次脈衝(chong) ）照射大鼠牙髓，發現有牙本質橋形成，證實了激光具有促牙髓愈合能力。Olivi等用Er∶YAG激光（25mJ/脈衝(chong) 、20pps、10s）治療恒牙齲壞的患者，經過為(wei) 期4年的隨訪，發現激光可有效改善直接蓋髓術的預後。將Er∶YAG激光應用於(yu) 牙體(ti) 備洞過程中，可減少牙髓產(chan) 生的疼痛，使患兒(er) 易於(yu) 接受及配合。Er∶YAG激光聯合使用蓋髓材料進行直接蓋髓術的臨(lin) 床效果優(you) 於(yu) 傳(chuan) 統直接蓋髓術。

3.4Er，Cr∶YSGG激光

Olivi等將2780nm的Er，Cr∶YSGG激光（0.5W、20pps、10s）與(yu) 自製氫氧化鈣結合應用於(yu) 患者的直接蓋髓術，研究發現術後4年的成功率高達80%。3.5二極管激光Yilmaz等報道使用二極管激光照射（輸出功率為(wei) 0.7W）人離體(ti) 第一磨牙的髓腔，其產(chan) 熱作用不會(hui) 引起牙髓的損傷(shang) 。Yazdan⁃far等比較了使用常規Vitrebond行直接蓋髓術和增加二極管激光（808nm、5W、連續波2s/mm）輔助治療的效果，研究表明二極管激光輔助治療術後1年的成功率明顯高於(yu) 常規治療。

4.激光應用於(yu) 直接蓋髓術的臨(lin) 床治療程序

激光應用於(yu) 直接蓋髓術的臨(lin) 床治療程序為(wei) ：（1）正確診斷，把控適應證。（2）局部麻醉並安置橡皮障隔離。（3）製備齲洞。可應用高速或低速機用器械及手動器械結合製備齲洞；接近牙髓時建議同時應用鉺激光，以達到止血、殺菌的作用。（4）處理暴露牙髓。此步驟最為(wei) 關(guan) 鍵，推薦應用非接觸式處理。（5）放置蓋髓材料。蓋髓材料包括礦物三氧化物凝聚體(ti) （MTA）、光固化矽酸鈣製劑（TheraCalLC）、氫氧化鈣製劑（Dycal等）及玻璃離子粘固粉等。（6）充填。在蓋髓材料上麵常規應用牙色材料充填。（7）形成牙本質橋。

5.展望

顯微鏡與(yu) 激光技術結合的臨(lin) 床研究尚需進一步開展。將顯微鏡與(yu) 激光技術結合，可使操作更加精準，蓋髓材料放置部位更加精確，可能擴大直接蓋髓術的適應證（如放寬穿髓孔大小的要求），增加了治療的成功率。另外，激光應用於(yu) 直接蓋髓術可能發生不良反應，如在不適宜的能量、過長的操作時間及技術不佳的情況下，可導致牙體(ti) 組織吸收過多的激光能量，牙髓過熱變性，甚至可發生深部牙髓的凝固和壞死以及繼發炎性反應。因此，激光器的種類及其參數的臨(lin) 床應用需進行更深入的研究。目前，許多學者認為(wei) 低能量激光在口腔治療中的應用可能會(hui) 有廣闊的前景。

來源：張英,崔丹.激光在直接蓋髓術中應用的研究進展[J].中國實用口腔科雜誌,2018(11):645-649.