目的：
       報道我們(men) 對於(yu) 使用鷹視準分子激光係統（WaveLight技術公司，Erlangen, 德國），進行波陣麵引導的加強手術，以治療曾做過常規LASIK而又有症狀眼睛的臨(lin) 床經驗。
方法： 20名患者26隻眼，在原先標準LASIK術後有殘留近視、遠視、或混合散光及/或夜間視覺症狀，我們(men) 考慮用鷹視世紀波200Hz準分子激光係統 （1006型），進行波陣麵引導的個(ge) 體(ti) 化再次治療。比較術前、術後（加強治療）的最佳戴框架眼鏡矯正視力（BSCVA）、裸眼視力、用鷹視角膜地形圖儀(yi) 測 量的角膜地形圖、使用鷹視Tscherning像差分析儀(yi) 所做的波陣麵分析、以及對比敏感度。

結果：
       最初26隻眼中的22隻眼做了波陣麵引導的加強治療，4隻眼由於(yu) 不符合本研究的波陣麵引導治療入選標準而被排除。平均隨訪時間為(wei) 8個(ge) 月（範圍：6至13個(ge) 月）。所有患者均在預期術後屈光狀態的±0.50D之內(nei) ；平均術前BSCVA從(cong) 0.8提高至術後的1.1；所有患者獲得至少一行的BSCVA，最多達三 行；沒有一例患者丟(diu) 失BSCVA。高階像差總量（RMSH）從(cong) 平均1.04mm減少至0.46mm。而且，患者低對比敏感度平均改善59%。
結論：
        基於(yu) 這一組小樣本研究，對於(yu) 先前做過LASIK的患者，當獲得了可靠、可重複的測量結果時，使用鷹視準分子激光係統做個(ge) 體(ti) 化波陣麵引導的加強治療，矯正其殘留屈光不正、減少高階像差、以及改善視覺症狀顯然是安全和有效的。
現今有幾種波陣麵引導的準分子激光平台，有些已經表明對於(yu) 屈光手術後有遺留問題的患者，可提供良好效果的加強治療。1-2本研究設計為(wei) 評估使用鷹視係統 （波陣麵像差分析儀(yi) 和鷹視世紀波200Hz準分子激光；WaveLight技術公司，Erlangen，德國）做波陣麵引導的LASIK加強手術，治療 LASIK術後有症狀眼的安全性及有效性。
患者與(yu) 方法
      評估做過LASIK有症狀的26隻眼，是否可能用鷹視係統進行波陣麵引導的加強治療。入選標準為(wei) ，先前做過LASIK手術伴有殘留近視、遠視、或屈光 不正在±1.50D以內(nei) （等值球鏡）的混合散光；所計劃的波陣麵引導的激光治療(medical laser)直徑，必須≥6mm以及≤7mm；當使用鷹視像差分析儀(yi) 在6.5mm瞳孔直 徑下測量時，RMSH值必須≥0.4mm。適應症包括：1）原先的光學區小、2）偏中心切削、3）不規則散光、4）夜間視覺問題、以及5）欠矯和過矯。另 外一個(ge) 研究入選標準為(wei) ，在僅(jin) 用一滴1%托品酰胺散瞳後，至少6mm直徑時，可以獲取高可重複性高階像差圖。使用一滴1%托品酰胺眼液後20至30分鍾，在 暗室內(nei) 做波陣麵測量。
每一患者的術前檢查包括，驗光（顯然驗光、睫狀肌麻痹下、以及波陣麵）、裸眼視力（UCVA）、最佳戴框架眼鏡矯正視力（BSCVA）、暗室瞳孔大小的測 量（Colvard瞳孔計；Oasis醫療公司，Glendora，加州）、用Orbscan II（博士倫(lun) ，Rochester，紐約州）測量角膜地形圖和模擬K值、以及用鷹視像差儀(yi) （WaveLight技術公司）做波陣麵測量。 在激光儀(yi) 生成個(ge) 體(ti) 化治療方案之前，鷹視像差儀(yi) 為(wei) 每一患者測量高階和低階像差，手術醫生選擇其中的4幅高可重複性圖形進行平均。每個(ge) 波陣麵測量的可重複性， 由手術醫生通過比較高階像差的地形圖分布定性地、以及通過比較總體(ti) 和個(ge) 體(ti) RMS離散度以及單個(ge) Zernike多項式數值定量地加以確定。在由控製激光的軟 件所設計的最終治療方案中，當臨(lin) 床測量值與(yu) 由波陣麵測量值計算而來的默認值有顯著差異時，手術醫生隻能夠修正所矯治的球鏡量，以及波陣麵治療直徑，按照我 們(men) 的研究設計有6、6.5、或7mm。
       這個(ge) 係統的軟件目前還不允許手工改動散光的量和軸向，因為(wei) 高階像差圖的平均值預先確定這一參數。所有病例均掀開原有的LASIK角膜瓣，而不是重新切瓣， 術中測量角膜瓣直徑和蒂長度。術前以及掀開角膜瓣之後，做超聲角膜厚度測量，利用這一數據采取相減的方法計算剩餘(yu) 基質床厚度。
術前後用低對比度工具在暗室內(nei) 測量患者的對比敏感度，術前采用CSV-1000（VectorVision, Arcanum, 俄亥俄州）測量眩光。在患者的病曆上記錄術中並發症。 記錄患者對其術後視功能的主觀感受，按照-1至3打分，-1表示最差、0表示無改善、1-3表示改善。

術後隨訪間隔為(wei) 1天、1周、1個(ge) 月、3個(ge) 月、6個(ge) 月、和1年，在每個(ge) 時間點，再次測量上述所有參數。在這些隨訪時間點，也評估副作用及/或並發症。測量由手術醫生（A. J. K.）和他的視光學輔助人員完成。
結 果
        本研究包含了所考慮的26隻眼中的22隻眼，所有這些眼都有夜間視覺症狀或黃昏及暗光下虛影。我們(men) 排除了四位患者：一例經計算沒有足夠的剩餘(yu) 角膜厚度做再 次治療（通常我們(men) 要求加強治療後，角膜瓣下基質床保留至少260mm，角膜總厚度保留400mm）。其餘(yu) 被排除的三位病例，是因為(wei) 我們(men) 不能夠獲得重複性好 的波陣麵圖形；他們(men) 都是原先矯治過>7.0D的近視，通過對這些眼波前像差數據的分析我們(men) 發現，無論是定性評估其高階像差圖，還是定量對比不同 Zernike多項式的RMS值，都存在差異。

      隨訪時間範圍6至13個(ge) 月（平均8個(ge) 月）。再次治療的22隻眼，平均術前球鏡度為(wei) -0.92D（範圍：平光至-1.50D）；平均柱鏡度為(wei) -0.85D（範圍：0至-1.75D）。平均術前BSCVA為(wei) 0.8，術後改善為(wei) 平均1.1；沒有患者丟(diu) 失BSCVA；所有患者獲得至少一行 BSCVA，最高達三行。高階像差總量，以RMSH參數測量表示，從(cong) 平均1.04減少為(wei) 0.46 mm。此外，患者低對比敏感度平均值提高了55%（圖1和圖2）。在掀瓣操作中，沒有遇到明顯的角膜瓣並發症。

      關(guan) 於(yu) 視覺質量，根據患者的主觀感受，矯正的22隻眼中，21隻眼有顯著改善（分值2-3），一隻眼有少許改善（分值1）。由患者自己評定的平均術後視功能分值，為(wei) +2.5。

討 論
      隨著屈光手術的普及和數量的增加，手術醫生不可避免地會(hui) 遇到術後患者視覺滿意度較差的問題。這些問題包括欠矯或過矯、偏中心切削、以及可導致“鬼影”症狀 和夜間視覺問題的小光區切削。2-11對於(yu) 這些病例，屈光手術醫生承擔著改善這些視覺主訴，以及可能做加強治療手術的艱巨任務。現代波陣麵攝取係統以及波 陣麵引導係統的問世，圖2波陣麵引導的加強治療術前（藍點）及術後6個(ge) 月（紅色方塊），低對比敏感度分值（12周/度）數列表示平均值。
改善了手術醫生處理這些問題的裝備。這些係統的作用力在於(yu) ，診斷患者的波陣麵圖形中存在的更為(wei) 特異性差別的能力，以及用個(ge) 體(ti) 化治療可能改善這些差異的能 力。12,13這與(yu) 傳(chuan) 統形式的屈光矯正（框架眼鏡和“標準”切削）不同，傳(chuan) 統形式的屈光矯正基本上隻是治療球鏡柱鏡誤差；這或許是處理LASIK術後有症 狀患者的最佳途徑，因為(wei) 我們(men) 知道先前的屈光手術或許已經破壞了波陣麵數據以及屈光不正的複雜本性。 #p#分頁標題#e#
關(guan) 於(yu) 本研究中由通過患者主觀感受測得的視覺質量，多數人報告有顯著改善。
波陣麵測量以及這些患者低對比敏感度的測量，表明在所有眼均有顯著的臨(lin) 床改善，驗證了上述患者的主觀感受。在本研究的短暫隨訪期間，沒有一位患者需要做進 一步的加強治療。盡管本研究的樣本有限，但這些結果提示，使用這種激光做波陣麵引導LASIK矯正殘餘(yu) 屈光不正安全、有效。我們(men) 將視功能的進步歸因於(yu) 患者 高階像差和低對比敏感度的顯著改善，鷹視世紀波波陣麵分析儀(yi) 和準分子激光可使我們(men) 測量並治療大多數有症狀的患者，並獲得可預測的結果。

       然而，這種治療並不能治療所有LASIK術後有症狀的眼睛，因為(wei) 存在幾個(ge) 局限性。這些局限性，正如本研究設計所記錄的，為(wei) 此類差異的實際客觀測量值與(yu) 正常 值的區別，這意味著盡管患者有症狀，但這種臨(lin) 床設備不能夠測量出顯著的高階像差及/或與(yu) 低對比敏感度的差異，由於(yu) 不能改變臨(lin) 床參數，就不能做治療。

      另外一個(ge) 局限性是獲得數個(ge) 可重複的波陣麵圖形，維持高度確定性，以確定這些結果是可重複的。在本研究中的特殊波陣麵技術，采用Tscherning原理從(cong) 一係列同時投射在視網膜上激光點的影像，計算波陣麵偏差。做過LASIK矯正等值球鏡>7.0 D近視的眼睛，總是不能提供這些診斷性激光點的良好影像，因此基於(yu) 這一技術的波陣麵計算，在質上（位置和特定的Zernike多項式差異）以及量上（特定 Zernike多項式差異的數量）都不恒定。因此，正如本研究所記錄的那樣，某些比例的患者的確滿足了我們(men) 的入選標準，但是我們(men) 不能獲得可重複的測量結 果，因此被從(cong) 研究中剔除。在這樣的病例組，視覺的恢複仍然是個(ge) 問題。進一步的研究和對這種技術的更好理解，以及它如何改變視覺生理，可能有助於(yu) 更好地處理 這些患者。此外，來自Applegate等12的最新資料表明，實際上人眼視力，可能隨著某些Zernike模式的調製而得到改善，而並不需要如由 RMSH值界定的所有模式。因此，理論上在波陣麵引導的治療中，我們(men) 可調控特定的Zernike多項式，可產(chan) 生功能性人眼視力的更為(wei) 有效率的改善。在這些 波陣麵引導的加強治療中，我們(men) 沒有研究每一種Zernike多項式的特定矯正，而是通過RMSH值評估總體(ti) 高階像差。或許可以建立理論體(ti) 係，將波陣麵引導 的治療作為(wei) 一種最初的治療，可能帶來更好的療效。這種方法的問題是，大多數波陣麵像差由手術所引起，而並非在術前就存在。主要的波陣麵參數改變，顯然是由 於(yu) 角膜瓣的製作。我們(men) 全部利用最初的角膜瓣，以避免進一步的改變，理論上重新掀開原來的LASIK角膜瓣，不會(hui) 引起任何額外的高階像差改變。而且，這是一 個(ge) 可做進一步研究的領域，更加恰當的隨機化對照研究，可提供一種更具結論性的方法。