【摘要】  目的 探討微造瘺經皮腎穿刺輸尿管鏡鈥激光加吸附係統碎石取石術（mini-PCNL）的療效。方法 對102例患者接受mini-PCNL治療上尿路結石的臨(lin) 床資料進行回顧性分析。結果 102例患者中100例成功施行一期碎石取石術，2例中轉開放手術，一期取淨結石95 例，5例有小殘石，隨訪4周後4例結石排淨，平均手術時間1 h，腎造瘺管留置平均時間7天，平均住院8天，未出現嚴(yan) 重並發症。結論 mini-PCNL具有損傷(shang) 小、恢複快，鈥激光加吸附係統具有碎石快、顆粒小、清除率高、並發症少等優(you) 點，是治療上尿路結石的理想方法。

     微創經皮腎穿刺碎石取石術（mini-PCNL）具有切口小、出血少、結石清除率高、恢複快等優(you) 點，被認為(wei) 是治療腎及輸尿管上段結石的理想方法。近年來醫 用鈥激光治療機及吸附係統的臨(lin) 床應用，明顯縮短了手術時間，減少了結石的殘餘(yu) 率及並發症的發生。我院自2008年8月?2009年8月共收治102例腎、 輸尿管上段結石患者，采用微創經皮腎穿刺輸尿管鏡下鈥激光加吸附係統碎石取石術，取得了良好的效果。現報道如下。

　　1  資料和方法

　　1.1  臨(lin) 床資料 

　　本組102例，男68例，女34例，年齡21～75歲，平均45歲。單純腎結石70例，腎結石並發同側(ce) 輸尿管上段結 石5例，腎結石並發輸尿管中下段結石7例，單純輸尿管上段結石20例（本組資料不包括對側(ce) 腎及輸尿管存在病變的6例）。結石直徑1.5～6.5 cm，平均3.0 cm。多發結石42例，鹿角形結石10例，陽性結石99例，陰性結石3例，81例並發中重度積水，6例患側(ce) 有上尿路結石開放手術史，36例患者曾行體(ti) 外衝(chong) 擊波碎石術（ESWL）治療，結石未排出，3例在外院行輸尿管上段結石氣壓彈道碎石術，結石上移進入腎髒，手術失敗。患者術前要求練習(xi) 俯臥位，以減輕術中 疲勞感及呼吸壓迫感。

　　1.2 手術方法 

　　采用連續硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，患側(ce) 經尿道輸尿管鏡檢，對合並中下段輸尿管結石患者應用鈥激光碎石，將結石取 出。留置F5輸尿管導管，保留導尿，並將輸尿管導管固定於(yu) 導尿管，接引流袋，打開引流袋排水開關(guan) 。患者改俯臥位，B超引導下腎穿刺，根據結石情況，在11 肋間或12肋下腋後線與(yu) 肩胛下角線之間選擇穿刺點，將18G穿刺針向中下腎盞穿刺，同時應用注射器自輸尿管導管注入生理鹽水，拔除腎穿刺針針芯，見液體(ti) 流 出，確認穿刺針進入腎集合係統，置入0.035斑馬導絲(si) ，緊貼穿刺針鞘切開一長約0.5 cm小切口，退出穿刺針鞘，依次采用F8、F10、F12、F14、F16、F18筋膜擴張器擴張人工通道,留置F18Peel-away鞘，將 Wolf,F8/9.8輸尿管鏡置入F18吸附係統吸附杆，鈥激光光纖置入輸尿管鏡，應用自製水封帽固定光纖。置入腎集合係統觀察結石情況。應用鈥激光碎 石機擊碎結石，同時開啟吸附係統，碎石通過吸附杆進入收集瓶。術畢留置雙J管及腎造瘺管，退出Peel-away鞘，將造瘺管固定於(yu) 皮膚。

　　2 結 果

    102例患者中，100例采用微創經皮腎穿刺鈥激光及吸附係統碎石取石術，手術時間0.5～1.5 h，平均1.0 h，術中均無嚴(yan) 重出血。2例穿刺未成功而中轉開入手術。95例一次性碎石取淨結石，5例有數粒1～5 mm結石殘留於(yu) 腎盞，隨訪4周後4例結石排淨。腎造瘺管留置時間平均7天，平均住院8天，雙“J”管留置2周，未出現嚴(yan) 重並發症。

　　3 討 論

    mini-PCNL技術尤其適用於(yu) 以下情況的複雜性上尿路結石患者［1］：①腎結石橫徑大於(yu) 2.5 cm並有腎積水者；②多發性腎結石、鹿角狀腎結石、ESWL失敗特別是下盞結石難於(yu) 排出者；③輸尿管結石橫徑大於(yu) 1.0 cm，並有嚴(yan) 重腎積水者；④輸尿管結石並同側(ce) 腎結石、腎積水者；⑤輸尿管上段結石橫徑小於(yu) 1.0 cm，但經多次ESWL無效者；⑥定位困難的X線陰性結石，多次開放手術後的腎結石，對馬蹄腎、移植腎結石等也有明顯優(you) 勢。

　　3.1  mini-PCNL的優(you) 越性 

　　隨著mini-PCNL技術的不斷改進與(yu) 成熟，其已成為(wei) 治療腎、輸尿管上段結石的首選方法之一。mini- PCNL［2］采用經皮腎微造瘺的方法，以F14-F18擴張鞘擴張通道，用F8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡。具有以下優(you) 點：①對患者創傷(shang) 小，對腎單位損傷(shang) 小，減少了術中、術後出血的可能性；②用輸尿管鏡代替腎鏡，可以達到腎盂及大部分腎盞，腎鏡無法到達的部位輸尿管鏡也可進入並進行碎石，配合鈥激光可以切 開狹小的盞頸，增加了碎石的徹底性；③輸尿管鏡能進入輸尿管內(nei) ，可同時處理或獨立處理輸尿管上段結石。

　　3.2 手術碎石過程中配合吸附係統的優(you) 勢 

　　①吸附係統可將較小的結石清除，縮短手術時間，減少術中出血。②可使操作過程中視野更加清晰，減少了誤損傷(shang) 。③通過 吸引力可減低腎內(nei) 壓力，減少外滲，降低腎內(nei) 感染機會(hui) ，減輕水吸收所致的循環容量負荷加重。④對於(yu) 腎積水明顯的病例，可減輕積水，結石移動度小，尋找結石更 加容易，減少結石殘留機會(hui) 。⑤循環水可降低碎石過程中的熱損傷(shang) 。

　　3.3 鈥激光的特點 

　　鈥激光是一種脈衝(chong) 激光，水對激光能量的吸收好，對周圍組織的損傷(shang) 小。其可通過軟光纖傳(chuan) 遞，通過內(nei) 鏡到達人體(ti) 內(nei) 的病變 部位進行治療。鈥激光不但能切割氣化而且有凝固止血的功能。由於(yu) 其具有以上良好的特點，被泌尿外科廣泛用於(yu) 治療泌尿係結石、膀胱淺表性腫瘤、前列腺增生、 輸尿管狹窄、尿道狹窄［3-5］。鈥激光碎石時的光纖末端與(yu) 結石表麵的水汽化形成空泡，脈衝(chong) 持續時間0.25 ms,瞬間功能達10 kW，可安全有效地粉碎各種成分結石，且粉碎後的結石排盡率高［5］。

　　3.4 對輸尿管上段結石的優(you) 越性 

　　輸尿管上段結石由於(yu) 長期慢性刺激可導致局部增生，產(chan) 生炎症、息肉及 肉芽組織。如果使用輸尿管鏡鈥激光碎石，存在結石和碎石反流回腎髒的可能［6］。而mini-PCNL在克服以上治療缺點的同時，對息肉及肉芽組織進行處 理，對臨(lin) 床上難以處理的嵌頓輸尿管上段結石尤其並發腎結石者具有獨到的優(you) 勢。吸附係統吸附杆較長，對於(yu) 處理較低位的輸尿管上段結石更加容易，碎石同時將結 石吸淨，結石不向輸尿管末段方向移位及無反流回腎髒可能。