2013年年初，衛計委發布了《高值醫用耗材集中采購工作規範(試行)》的文件，其規定，縣級及縣級以上人民政府、國有企業(ye) (含國有控股企業(ye) )舉(ju) 辦的有資質的非營利性醫療機構采購高值醫用耗材，必須全部參加集中采購，並且規定，醫療機構原則上不得購買(mai) 集中采購入圍品種外的高值醫用耗材。

　　十幾年的藥品集中招標采購，沒有遏製藥價(jia) 虛高，更難解決(jue) 患者醫療費用不斷上漲的問題，再用老辦法仍舊不能解決(jue) 問題。

　　有人說，不能期望集中招標采購解決(jue) 醫藥衛生體(ti) 係中的所有問題，需要配套係統的體(ti) 製機製改革。但我們(men) 看到，在諸多醫改新政中，這是各地主管部門落實文件政策動作最快的領域。其中難掩“攬權”意圖。

　　新醫改4年，萬(wan) 億(yi) 財政投入無論是給供方(醫院)還是給需方(醫保)，大家都欣然接受，並通過各自渠道呼籲投入仍不夠。但當需要相應的機製、體(ti) 製如醫保支付製度、公立醫院管辦分開政事分開等改革時，卻步履蹣跚、舉(ju) 步維艱。

　　改革不單是加大政府投入，更多是體(ti) 製機製調整、觸碰既得利益。雖然難啃，但這是解決(jue) 藥品和醫療器械價(jia) 格虛高等醫療問題的最終解決(jue) 之道。

　　“交6萬(wan) 元押金，其中鈦板的價(jia) 格是3萬(wan) 元，這是進口的，我們(men) 醫院隻有這一個(ge) 品牌。” 9月初，當張偉(wei) (化名)陪同父親(qin) 在北京某三甲醫院掛號看病時，一名神經外科普通門診九診室中年男性大夫開出了診療方案：他父親(qin) 需要做顱骨創傷(shang) 修複手術，其中必須要用到一種醫用材料鈦板。鈦板也稱為(wei) 鈦網，是修複顱骨創傷(shang) 最為(wei) 常用的醫療耗材，在手術中，缺失的顱骨將用鈦網替代。

　　凡是以神經外科為(wei) 重點的三級綜合醫院，鈦網都是神經外科的常用醫療耗材。“3萬(wan) 元應是鈦網、固定螺釘及電腦塑形的費用總和，除去1000多元的螺釘和3000元的電腦塑形費用，鈦網單價(jia) 應在25000元左右。”從(cong) 事醫療器械代理行業(ye) 十多年的資深人士劉暢(化名)對21世紀經濟報道記者表示，並“揭秘”了鈦網的真實價(jia) 格。

　　“按照15×15厘米規格，我們(men) 從(cong) 國外生產(chan) 廠商的進貨價(jia) 格平均也就6000元，9×9厘米規格的隻要3300元。” 劉暢稱。

　　據21世紀經濟報道記者采訪醫療耗材的相關(guan) 人士發現，經過“加價(jia) 五部曲”， 在使用進口醫療器械時，中國患者付出了全世界最高昂的代價(jia) 。而四倍多的進銷差價(jia) ，是在曆經“獲取醫療器械注冊(ce) 證、宣傳(chuan) 推廣、委托銷售代理公司、招投標定價(jia) 、醫院加價(jia) 賣給患者”五個(ge) 環節後最終得以實現的。而後兩(liang) 個(ge) 環節的加價(jia) 比例之和，竟然高達最終銷售價(jia) 格的70%-80%。

　　記者了解到，鈦網價(jia) 格的倍增隻是醫療耗材價(jia) 格倍增的一個(ge) 縮影。如經銷商從(cong) 廠商進價(jia) 僅(jin) 3500元的腦室-腹腔分流管，到患者手中時價(jia) 格已飆升至近17000元。事實上，四至五倍的差價(jia) 已成為(wei) 目前中國醫療耗材行業(ye) 的“慣例”。

　　北大縱橫管理谘詢集團醫藥行業(ye) 中心的調研表明，醫院銷量前65位藥品的收入占到醫院總收入的一半，並且這些藥物的進銷差價(jia) 平均在四倍左右。

　　起源於(yu) 西方國家的招投標製度，在中國出現了采購方希望提高價(jia) 格的現狀，但這看似令人瞠目結舌的結果背後，卻遵循著一套“合理”的中國式閉合循環邏輯，甚至往往會(hui) 出現“多贏”的“皆大歡喜”式結局：加價(jia) 越高，生產(chan) 廠家和經銷商的利潤越高，醫生及醫院的收入越多。從(cong) 而高價(jia) 產(chan) 品的銷量越好，其結果是該產(chan) 品的加價(jia) 將會(hui) 更高。

　　一個(ge) 頭骨修複板的加價(jia) 五部曲

　　在所有環節中，招投標加價(jia) 使進口醫療器械的價(jia) 格實現了飛躍。

　　9月初，張偉(wei) 陪同父親(qin) 來到北京某三甲掛號谘詢，當日下午，神經外科普通門診九診室一位中年男性醫生稱，“交6萬(wan) 元押金，其中鈦板的價(jia) 格是3萬(wan) 元，這是進口的，我們(men) 醫院隻有這一個(ge) 品牌。”在該醫院的急診六診室，記者得到了另一位醫生同樣的答複，患者在該醫院治療顱骨創傷(shang) ，隻能花費6萬(wan) 元的價(jia) 格使用唯一的進口產(chan) 品，別無選擇。

　　劉暢曾經代理的神經外科耗材產(chan) 品包括美國強生、法國索菲亞(ya) (19.40, -0.18, -0.92%)、美國美敦力生產(chan) 的顱骨修複鈦網和腦室-腹腔分流管，後者用於(yu) 引出大腦中的積水。與(yu) 代理商進貨價(jia) 相比，劉暢賣給醫院的價(jia) 格往往上升了四倍。按照劉暢的表述，某種醫療器械在到達患者之前，一般要曆經五個(ge) 加價(jia) 步驟：獲取醫療器械注冊(ce) 證、宣傳(chuan) 推廣、委托銷售代理公司、招投標定價(jia) 、醫院加價(jia) 賣給患者。其中，後兩(liang) 個(ge) 環節的加價(jia) 比例之和高達最終銷售價(jia) 格的70%-80%。

　　第一步是取得《注冊(ce) 證》。

　　任何醫療器械想要在中國大陸銷售，必須取得藥監局頒發的《中華人民共和國醫療器械注冊(ce) 證》(以下簡稱“注冊(ce) 證”)。《注冊(ce) 證》的有效期為(wei) 四年。

　　對外商而言，《 注冊(ce) 證》的取得和到期換領都是一項繁瑣而漫長的過程。“一般需要兩(liang) 年以上。”一位國外醫療耗材生產(chan) 廠商工作人員告訴21世紀經濟報道記者。為(wei) 了盡快進入中國市場，醫療耗材廠商往往委托中國公司代為(wei) 辦理《注冊(ce) 證》。

　　劉暢告訴21世紀經濟報道記者：“根據產(chan) 品申報的類別不同，少則十幾萬(wan) 元多則三四十萬(wan) 元。須委托與(yu) 藥監局有內(nei) 部關(guan) 係的代理公司辦理。”

　　第二步宣傳(chuan) 推廣。醫療耗材產(chan) 品在取得《注冊(ce) 證》後，生產(chan) 廠商需要在各種專(zhuan) 業(ye) 學術會(hui) 議和雜誌上進行宣傳(chuan) 推廣。以神經外科為(wei) 例，目前中國大陸最為(wei) 知名的專(zhuan) 業(ye) 雜誌包括《中華外科雜誌》和《中華神經外科雜誌》。發表專(zhuan) 業(ye) 論文還不是生產(chan) 廠商的最終目的，宣傳(chuan) 推廣的另一重要形式是召開專(zhuan) 業(ye) 學術會(hui) 議，在此類會(hui) 議上，出資辦會(hui) 的廠商不僅(jin) 可以宣傳(chuan) 自己的產(chan) 品，還可借此良機結識知名醫生。

　　知名醫生的作用不可限量，他們(men) 手下往往帶有大批來自全國各地醫院的進修生，進行診療手術培訓。一般而言，生產(chan) 廠商的宣傳(chuan) 推廣費用占其總銷售收入的5%-10%。

　　第三步，指定銷售代理公司。取得《注冊(ce) 證》及宣傳(chuan) 推廣後，外資廠商往往會(hui) 指定幾家銷售代理公司，這一舉(ju) 措為(wei) 廠商節省了大量費用並可避免諸多法律風險。

　　通過代理商，生產(chan) 廠商不必自己建立強大的終端銷售網絡，從(cong) 而節省了大量資金。此外，通過代理銷售模式，廠商直接將產(chan) 品批發給銷售代理公司，後者與(yu) 醫院進行資金結算，一旦資金不能收回，與(yu) 廠商無關(guan) 。

　　更為(wei) 重要的是，巨額的回扣行為(wei) 發生在銷售代理公司與(yu) 醫生之間，廠商可避免因此產(chan) 生的法律風險。外資廠商在前兩(liang) 個(ge) 環節中花費的數十萬(wan) 元的注冊(ce) 證及5%-10%的宣傳(chuan) 推廣支出，則體(ti) 現在銷售代理公司向外資廠商進貨的批發價(jia) 中。

　　以法國索菲亞(ya) 公司生產(chan) 的抗虹吸腦室-腹腔分流管為(wei) 例，劉暢經營的代理公司從(cong) 索菲亞(ya) 公司進貨的批發價(jia) 為(wei) 3500元；該公司代理銷售的美國強生公司生產(chan) 的9×9厘米鈦網批發價(jia) 為(wei) 3300元。

　　事實上，即使看似如此低廉的價(jia) 格，仍然大幅高於(yu) 索菲亞(ya) 及強生公司賣給國外醫院的價(jia) 格。

　　劉暢告訴21世紀經濟報道記者：“如以報關(guan) 價(jia) 比較，進入中國的價(jia) 格比進入印尼、新加坡等東(dong) 南亞(ya) 國家的價(jia) 格高出40%。”

　　第四步，招投標加價(jia) 。

　　在所有環節中，招投標加價(jia) 使進口醫療器械的價(jia) 格實現了飛躍，中標價(jia) 一般為(wei) 代理商進價(jia) 的四倍左右，這個(ge) 價(jia) 格也是醫院的進貨指導價(jia) 。

　　“中國市場不在乎價(jia) 格。” 一家醫藥公司的銷售負責人告訴21世紀經濟報道記者，該負責人的上述結論主要來源於(yu) 招投標定價(jia) 環節。

　　比如，美國強生公司9×9厘米規格鈦網批發給代理商的價(jia) 格為(wei) 3300元，但最近某市組織的招投標最終中標價(jia) 高達12000元；15×15厘米鈦網批發給代理商的價(jia) 格為(wei) 6000元，而市級中標價(jia) 在22000元左右。

　　按照相關(guan) 法律法規，目前中國大多數地區的醫療器械實行省市級招標，由省市衛生局(廳)組織，中標價(jia) 是醫院進貨價(jia) 的重要參考，一般來說，醫院進貨價(jia) 不宜高於(yu) 中標價(jia) 。

　　與(yu) 強生公司鈦網的中標價(jia) 飆升類似，法國索菲亞(ya) 公司生產(chan) 的抗虹吸式腦室-腹腔分流管批發給代理商的價(jia) 格為(wei) 3500元，但其在同一次招投標中的中標價(jia) 升至14600元。

　　在所有環節中，招投標加價(jia) 使進口醫療器械的價(jia) 格實現了飛躍，進口醫療耗材的中標價(jia) 一般為(wei) 代理商進價(jia) 的四倍左右。如果以醫院加價(jia) 後賣給患者的最終價(jia) 格計算，招投標環節的加價(jia) 比例一般在70%以上。

　　第五步，醫院加價(jia) 賣給患者加價(jia) 的旅程仍未結束。

　　醫院以中標價(jia) 為(wei) 參考的進貨價(jia) 並非賣給患者的價(jia) 格。按照現有國家政策允許，醫院在所有環節中，招投標加價(jia) 使進口醫療器械的價(jia) 格實現了飛躍。在中標價(jia) 的基礎上再次加價(jia) 15%賣給患者。這個(ge) 價(jia) 格即是患者做手術時支付的“材料費”。

　　如前所述，抗虹吸腦室-腹腔分流管的中標價(jia) 為(wei) 14600元，賣給患者的平均價(jia) 格為(wei) 16790元；9×9厘米規格鈦網的中標價(jia) 為(wei) 12000元，則賣給患者的平均價(jia) 格為(wei) 13800元。如折算為(wei) 最終患者的買(mai) 價(jia) 加價(jia) 比例，兩(liang) 者占比均為(wei) 13%。

　　價(jia) 格飆升的“合理”邏輯

　　招標組具有決(jue) 策權的成員成為(wei) 代理商公關(guan) 的對象，存在很大尋租空間。

　　進口醫療器械的價(jia) 格得以完成實質性飛躍的階段，就是投標定價(jia) 環節。與(yu) 代理商的進貨價(jia) 相比，中標價(jia) 往往翻了數倍。

　　事實上，以醫務人員為(wei) 主體(ti) 的評標專(zhuan) 家具有強烈的高位定價(jia) 動機，也是醫療耗材高價(jia) 格的受益者之一。

　　“按照目前的行規，醫生使用醫療耗材的回扣(醫療器械行業(ye) 的慣用語言為(wei) ‘促銷費’)比例為(wei) 醫院進貨價(jia) 的30%-50%，價(jia) 格越高，回扣自然越多。”劉暢告訴21世紀經濟報道記者：“使用索菲亞(ya) 的抗虹吸式腦室-腹腔分流管，科室可得到回扣4000元，這比普通分流管3000元的售價(jia) 還要高，但大多數病人其實不需要增加抗虹吸功能。”。

　　如以強生的9×9厘米規格鈦網計算，某醫院進貨價(jia) 為(wei) 12000元，回扣數額應在3600元-6000元，但據查同等規格的國產(chan) 鈦網售價(jia) 還不到4000元。

　　劉暢說：“醫生同樣做一台手術，過程和難度都一樣，醫生使用昂貴進口材料的收入可以增加好幾倍。”

　　回扣收入已成為(wei) 部分一線醫務人員的獎金及科室“小金庫”的重要組成部分。一個(ge) 近乎公開的秘密是，醫院科室對每月收到的“促銷費”實行統一管理，按比例給全科醫生及護士發放獎金，剩餘(yu) 部分作為(wei) 主任的“小金庫”，由主任自由支配，各部分比例也由科室主任核定。

　　業(ye) 內(nei) 人士對21世紀經濟報道記者表示，在實際中，醫生作為(wei) 評標專(zhuan) 家具有雙重身份(醫療耗材的評標者和使用者)。雖然集中采購專(zhuan) 家庫根據產(chan) 品的專(zhuan) 業(ye) 應用特點設不同組別，由臨(lin) 床、設備采購和管理專(zhuan) 家組成，但由於(yu) 醫療耗材的專(zhuan) 業(ye) 性極強，一般衛生係統的人員難以勝任，他們(men) 往往要聽取評標專(zhuan) 家組的意見，而專(zhuan) 家組的成員又是某個(ge) 醫院的科室主任或者院長。

　　出於(yu) 自身利益的考量，招投標製度在中國出現了采購方希望提高價(jia) 格的現象。事實上，即使不考慮自身利益，評標專(zhuan) 家也要考慮同行的利益。“不能因為(wei) 把價(jia) 格壓得太低使同行利益損失太大，否則今後可能無法在醫療界混了。”劉暢告訴21世紀經濟報道記者。

　　除了醫生專(zhuan) 家，招標組具有決(jue) 策權的成員，都成了代理商公關(guan) 的對象，存在很大尋租空間。

　　國產(chan) 品牌常常遇到價(jia) 格低廉帶來的苦惱。劉暢說：“一個(ge) 少有利潤空間的產(chan) 品沒有多少回扣，自然不會(hui) 有多少醫生願意用，也不會(hui) 有銷售代理商願意為(wei) 其代理。”

　　一些更為(wei) 極端現象是，個(ge) 別醫院往往采購中標目錄中的價(jia) 格偏高者。如很多三甲醫院隻向顱骨創傷(shang) 患者推薦一個(ge) 品牌、一個(ge) 規格、一個(ge) 價(jia) 格的鈦網，而並不細分患者的病情及經濟承受能力。

　　但據查，鈦網中標目錄中的廠家和產(chan) 品規格種類繁多，如國際品牌還包括強生、OsteoMed、沃爾特、勞倫(lun) 茨、比多亞(ya) 、Synthes GmbH等，國產(chan) 品牌包括上海醫療器械(集團)有限公司手術器械廠、北京吉馬飛科技發展有限公司、常州市康輝醫療器械有限公司等。

　　由於(yu) 醫療信息的不對稱，處於(yu) “食物鏈”末端的患者及家屬，除經濟條件不允許外，基本遵從(cong) 醫院的推薦。多數患者也認為(wei) ，使用昂貴進口醫療耗材的療效會(hui) 更好。

　　從(cong) 曆年中標醫療耗材的生產(chan) 地來看，進口耗材的比例占絕對優(you) 勢。

　　如“2007年北京市醫療機構高值醫用耗材(單價(jia) 高於(yu) 500元的耗材稱為(wei) 高值耗材)集中采購成交候選品種目錄”神經外科類耗材中，與(yu) 顱骨修複鈦網相關(guan) 中標產(chan) 品共計265項，僅(jin) 有34個(ge) 產(chan) 品為(wei) 合資或中國出產(chan) 。北京市衛生信息網公布了上述中標目錄，但沒有中標金額及中標價(jia) 。

　　劉暢說：“現在的怪現象是，隻要是進口品牌，價(jia) 格越高，銷量越好。”

　　解決(jue) 仍要回到體(ti) 製層麵

　　降低進口醫療耗材價(jia) 格的方法或許非常簡單。

　　“謹慎是一種習(xi) 慣，需要慢慢養(yang) 成。”

　　這是北京市某醫療器械代理公司的司訓，懸掛在該公司的醒目位置。

　　作為(wei) 醫療器械代理公司的主要負責人，十多年來，楊希(化名)從(cong) 入行時的“不理解”到“有道理”直至近些年的“恪守規則”。

　　楊希稱自己多年從(cong) 事的工作更像是地下黨(dang) ：家中電腦的開機密碼親(qin) 屬也不能知道、時刻提防被錄音攝像、同行介紹的朋友要查個(ge) 底兒(er) 掉、單線聯係自己的上級、電話短信中隻約見麵時間地點，實質性的問題最好在洗浴中心談……

　　為(wei) 了“拿下”科室主任或招標組組長，楊希也曾經常使用那些“你懂的”方法。據他介紹，在此過程中需要花費少則幾萬(wan) ，多則幾十萬(wan) 。一位深諳中國情況的芬蘭(lan) 籍醫療器械生產(chan) 商告訴21世紀經濟報道記者：“如果找對了人，你就贏了。”

　　與(yu) 楊希有同感的利益方還包括收取回扣的醫生，據楊希表述，“醫生們(men) 經常告訴我他們(men) 就像做賊一樣。”

　　“不像藥品，我國在醫用高值耗材領域有生產(chan) 能力的企業(ye) 還不多。所以競爭(zheng) 隻在一定範圍內(nei) 。同時這類產(chan) 品從(cong) 技術到生產(chan) 成熟也沒幾年，公眾(zhong) 可對比的例子很少。”以創立“降藥價(jia) 網”出名的醫藥領域行業(ye) 人士衛柏興(xing) 表示，目前醫療高值耗材尤其是骨科耗材，醫院回扣占銷售價(jia) 格的六成以上。#p#分頁標題#e#

　　在醫療器械代理行業(ye) 資深人士看來，降低進口醫療耗材價(jia) 格的方法或許非常簡單。

　　劉暢告訴21世紀經濟報道記者一條途徑：“隻需查詢世界上代表性國家對某產(chan) 品的醫院進貨價(jia) ，取其平均值代替中國醫院進貨價(jia) ，並在此基礎上設定合理的醫院加價(jia) 比例，或者根本不再加價(jia) ，最後設定最高限價(jia) 。”

　　“至少可以降低60%的價(jia) 格。”劉暢堅信。

　　上述芬蘭(lan) 籍人士認為(wei) ，詳盡的質量標準有助於(yu) 降低獲取灰色收入的機會(hui) 。“歐洲醫療器械的標準非常詳細、清楚、成係統，查起來也非常方便。中國的比較籠統、模糊，容易給灰色收入造成機會(hui) 。”

　　醫療耗材加價(jia) 的背後，更是醫療衛生機製體(ti) 製問題。

　　一方麵原因是，由於(yu) 醫院與(yu) 醫生提供的醫療服務定價(jia) 過低，現實上醫院與(yu) 醫生通過藥品或醫療耗材收入得到補償(chang) 。更重要的是，藥品與(yu) 醫療耗材政府定價(jia) 與(yu) 加價(jia) 政策、衛生行政部門招標采購等助推了醫院偏好高價(jia) 耗材。

　　“看病貴的根源是政府不當的價(jia) 格管製，既可通過醫保支付方式改革來解決(jue) 。”醫改研究者、北大縱橫管理谘詢集團醫藥行業(ye) 中心合夥(huo) 人王宏誌分析。

　　“主管部門可以根據曆年數據每年撥給醫院固定金額，即采取總額預付製，其結果是醫院的收益=收入-成本，收入即撥付的固定金額，醫院則會(hui) 通過降低成本來增加收益，藥品及耗材的價(jia) 格自然會(hui) 降低。”王宏誌認為(wei) 。

　　“最後還要回到衛生係統體(ti) 製機製改革層麵，不能再使用集中招標等已經證明失敗的手段，來試圖遏製醫療器械價(jia) 格虛高。醫保支付製度改革、公立醫院改革要真正去做。”一位醫改專(zhuan) 家分析。